冠心病患病率及死亡率持续上升， 老龄化加速这一趋势。据《中国 心血管病报告2018》统计，目前 我国心血管病患人数为 2.9 亿， 死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的 40%以上
来源:国家心血管病中心，《中国心血管病报告2018》
PCI 相关疾病现状
其中冠心病人数约 1100 万，患病率 由 2003 年的 0.46%上升至 2013 年的 1.02%，预期目前已达到 1.3%，据《中国 卫生和 计划生育统计年鉴(2019)》数据，2018 年我城市和农村居民冠心病死亡 率分别为每十万人 120.18、128.24 人，居于心脏病死 亡率首位，其中 65 岁以上患者致死率迅速提升， 2017 年我国 65 岁以上老人比重已由 2010 年的 8.9%上升 至 10.9%，预期随着 老龄化持续加深，我国冠心病负担进一步加重，防治诊疗刻 不容缓。
PCI 凭借微创、经济、疗效显著等优势快速发展，现已成为我国治疗冠心病的主要手段。冠心病是冠状动脉血 管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，目前治疗手 段主要包括药物治疗、外科搭桥以及微创植入三种，其中药物治疗为基础疗法，可以缓解病症、稳定病情，外 科手术创伤大、恢复慢，且对病人造成较大的经济负担，20 世纪以来，微创植入凭借微创、经济、疗效显著 等优势快速发展，现已成为我国治疗冠心病的主要手段，其中支架植入占据 90%以上的市场
⚫ 经皮冠状动脉球囊血管成形术 PTCA
采用股动脉途径或桡动脉途径，将指 引导管送至待扩张的冠状动脉口，再 将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭 窄的节段，根据病变的特点用适当的 压力和时间进行扩张，达到解除狭窄 的目的 。
⚫ 冠状动脉支架植入术
将网状带有间隙的支架置入冠 状动脉内狭窄的阶段支撑血管 壁，维持血流通常，可减少 PTCA后的血管弹性回缩，并封 闭PTCA是可能产生的夹层，大 大减少了PTCA术中急性血管闭 塞的发生
⚫ 冠状动脉旋磨术
冠状动脉旋磨术是采用呈橄榄形的带有钻石颗粒旋磨头、根据“选择性切割”的原理选择性的 磨除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而不会切割 有弹性的组织和正常冠脉。主要应用于严重狭窄 伴重度钙化的病变。
⚫ 冠脉内血栓抽吸
应用负压的抽吸导管将冠脉内的血栓抽出。多用于血栓性病变或大隐静脉桥血管病变。
⚫ 切割球囊成行术
在球囊上纵向安装3-4片微型刀片，当球囊开 始扩张时，刀片将血管狭窄处的增生组织切成3-4 份，而后球囊充分扩张病变处。主要用于支架内 再狭窄病变或是纤维组织增生为主的病变。
⚫ 其他:准分子激光成形术、冠脉内放射治疗等。 可用于支架内再狭窄的治疗，但临床应用较少。
介入治疗指征
1.对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。
2.不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括:反复发作心绞痛或心肌缺血或 充分药物治疗时活动耐量低下;血心肌酶指标升高;心电图新出现的ST段压低;出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化; 血流动力学不稳定;持续室速;6个月内接受过介入治疗;曾行冠脉旁路移植术等。
3.对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管(IRA)，尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期 的死亡风险并改善长期预后。根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略:
(1) 直接PCI:在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议“进门-球 囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内(特别是3-12小时内)，特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。 对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发生心 原性休克的患者，可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。
(2) 转运PCI:首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。
(3) 补救PCI:溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。
(4) 易化PCI:发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状A管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。
介入路径
1.股动脉路径：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术 后卧床时间长，穿刺相关并发 症发生率较高，如:出血、血 肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和 腹膜后血肿等。
2.桡动脉路径:术后压迫时间 短，无需卧床，患者不适感较 股动脉路径轻，而且并发症较 少，因此逐渐成为目前PCI治疗 的首选路径
动脉导管途径
2018 年我国 PCI 手术 91.53 万例，同比增长 22%， 预期未来仍将保持 17%以上的增势。但我国人口基数庞 大，渗透率稍显不足， 2016 年仅为 37%，远低于同期 欧美 85%以上的水准，目前每百万人 PCI 仅 为 656 例， 远低于欧美日 2000 以上的水平，尚存较大的发展空间。 2017 年接受 PCI 治疗患者不稳定性心绞痛和 STEMI 占绝大多数。
2017 年共计收纳了 321 家县 级医院数据，PCI 病例总数为 66029 例，占总数的 8.77%，急诊 PCI 比例达 67%，手术死亡率区县医 院为0.29%，非区县医院为 0.19%。
再狭窄是 PCI 手术亟待解决的问题，冠状动脉再狭窄是造影发现的以前治疗部位 或其边缘血管直径减少 50%以上，一般用晚期管腔丢失、最小管腔直径、靶病变血运重建和靶血管血运重建来描述再狭窄的性质。
冠脉支架从早期单纯球囊扩张、裸金属支架(BMS)发展到药物洗脱支架(DES)以及可吸收降解支架(BVS)。
◆ 目前 DES 是植入支架的主流，
⚫ 第一代 DES 为永久聚合物涂层，术后需使用抗凝药物 1 年以上，
⚫ 第二代 DES 为涂层可降解支架，抗凝药物使用期缩 短(约 3 个月)，采用可降解材料为载体，
⚫ 第三代 DES 为无载体药物支架，以裸支架表面纳米微孔或储药小孔替代药物载体，但如何使药物洗脱时间延长 的难度较大，此外 DES 由于支架的永久存留，伴有长期慢性炎症以及晚期血栓风险。
◆ 可吸收降解支架(BVS)同样需要相应时间周期的抗凝药物使用。
血栓弹力图仪临床意义
➢评估血栓与止血功能, 出血和血栓 风险以及监测抗血栓治疗
➢ 优化和指导输血方案，输血指症确 认，精确合理血制品用量
➢ 临床药物监测及个体化用药，患者 药物效果及治疗改进
药物监测临床意义
◆ 肝素:
1.血栓性疾病，主要用于防治血栓形成和栓塞，如深静脉血栓、肺栓塞和周围动脉血栓栓塞等，防止血栓的形成和扩大。
2.DIC，用于各种原因引起的DIC，如脓毒血症、胎盘早期剥离、恶性肿瘤溶解等所致的DIC。肝素适应症，早期应用， 可以防止因纤维蛋白和凝血因子的消耗而引起的继发性出血
3.防止心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成，心肌梗死后肝素可预防高危患者发生静脉血栓栓塞性 疾病，并预防大块前壁心肌梗死患者发生动脉血栓 4.体外抗凝如心导管检查、体外循环及血液透析等。
◆ 阿司匹林:抗血小板药中应用最广泛的药物
1.预防应用 小剂量可预防慢性稳定性心绞痛、心肌梗死的一级和二级预防、脑梗死、脑卒中或短暂性脑缺血发作后梗死 的二级预防，预防瓣膜修补术或冠脉搭桥术后的血栓形成。
2.治疗 冠状动脉硬化性心脏病如心绞痛、心肌梗死和缺血性脑血管病如急性脑卒中、短暂性脑缺血发作等。能减少缺血 性心脏病发作和复发的危险，也可使一过性脑缺血发作患者的卒中发生率和死亡率降低
◆ 氯吡格雷:广泛用于急性冠脉综合征、缺血性脑血栓、 闭塞性脉管炎和动脉硬化及血栓栓塞引起的并发症。
血栓弹力图在心内科的临床应用 介入治疗目前已成为心内科治疗的主要手段之一，抗凝药物以及抗血小板药物更是成为了常规用药。而在现在的治疗中，由 于血栓发生过程是受多个因素综合影响，需要清楚的了解患者的凝血情况，特别是患者的血小板功能，以及药物的作用，因此， 血栓弹力图检测可以实现个性化治疗。
⚫ 判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件 中的地位
⚫ 监测PCI抗血小板药物联合应用的效果
⚫ 诊断各个抗血小板药物对病人血小板抑制的百分比，从而指导PCI 中个性化的使用GBIIb/IIIa抑制剂，进一步保证手术安全
⚫ 判断PCI中、后的低分子肝素的作用和代谢情况 术中
⚫ 确定PCI后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺血事件的发 生 术前 术后
⚫ 在定期随访中诊断患者抗血小板药物使用的效果，防止出血
⚫ 判断纤维蛋白原的活性
⚫ 监测华法林、比伐卢丁等凝血相关药物的效果
研究及进展
《氯吡格雷基因多态性与血栓弹力图相关性研究》
解放军总医院100 例冠心病患者，冠心病 诊断:冠脉造影确诊。 100 例冠心病患者氯吡格雷 CYP2C19基因型的基本情况
实验对45 例患者，选择高危患者或者慢代谢型的患者进行了血栓弹力图的结果确认。 在 45 例患者血栓弹力图中，ADP 抑制率不达标者 占 62.2%(28/45)，显示了临床药师与临床医 师 应根据血栓弹力图与 CYP2C19 的基因测定相结合， 最终确定患者的个体化抗血小板治疗 方案。
裴斐 韩毅，氯吡格雷基因多态性与血栓弹力图相关性研究【J】.临床药物治疗杂志，2017
